Gesetzliche Pflegeversicherung

Als die Pflegeversicherung im Januar 1995 in Kraft trat, wurde mit ihr eine Lücke in der sozialen Versorgung geschlossen. Die Pflegeversicherung ist ein eigenständiger Bestanteil der Sozialversicherung und deckt das finanzielle Risiko der Pflegebedürftigkeit ab. Jeder gesetzlich Krankenversicherte zahlt in die Pflegeversicherung ein und hat somit einen Anspruch auf deren Leistungen. Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflege-Pflichtversicherung abschließen, um das Risiko, pflegebedürftig zu werden, abzusichern.

Die Leistungen der Pflegeversicherung

Einen Anspruch auf die Leistungen der Pflegeversicherung haben Menschen, die pflegebedürftig sind und von dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) in eine der drei Pflegestufen eingestuft wurden. Die Pflegestufen geben an, wie hoch der Grad der Pflegebedürftigkeit ist und regeln somit die Höhe des Leistungsanspruchs. Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich allerdings nicht nach dem Bedarf des Pflegebedürftigen, sondern nach dem vorhandenen Budget, also nach dem, was durch die Versicherten eingezahlt wurde. Die Leistungen der Pflegekasse decken daher meist nur einen Anteil der tatsächlichen Kosten ab. Gegebenenfalls ist daher der Abschluss einer privaten Pflegeversicherung sinnvoll.

Die Pflegeversicherung ermöglicht es den Betroffenen selbst zu entscheiden, von wem sie gepflegt werden möchten. Die Pflegekasse übernimmt Kosten für ambulante oder stationäre Pflege. Aber auch die Pflege durch Angehörige wird von der Pflegekasse durch das sogenannte Pflegegeld finanziell unterstützt. Dieses können Pflegebedürftige an die sie pflegenden Angehörigen weitergeben.

Antragstellung

Ein Antrag auf Leistungen aus der Pflegekasse kann der Pflegebedürftige selbst stellen, aber auch ein bevollmächtigter Betreuer kann den Antrag stellen. Der Antrag kann formlos per Brief oder auch per Telefon gestellt werden. Wichtig ist, sich das Datum der Antragstellung und, bei einem Telefonat, den Namen des Sachbearbeiters zu notieren. Im Anschluss erhält der Antragsteller ein offizielles Formular, das ausgefüllt und zurückgeschickt werden muss. Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst erfolgt dann in der Regel innerhalb der nächsten Wochen.

Wichtig: Der Antrag auf Leistungen aus der Pflegekasse sollte so früh wie möglich gestellt werden, also sobald die Pflegebedürftigkeit eintritt. Das Datum des Antrags ist entscheidend, die Pflegekasse zahlt keine Leistungen rückwirkend.

Begutachtung durch den MDK

Nach Antragstellung meldet sich der MDK zu einem Begutachtungs-Termin schriftlich an. Die Begutachtung dient dazu, den Grad der Pflegedürftigkeit festzustellen. Dabei wird geprüft, ob und in welcher Art der Antragsteller Hilfe benötigt. Die Begutachtung wird durch Ärzte, Krankenschwestern oder ausgebildete Pflegekräfte durchgeführt. Sinnvoll ist es, wenn Angehörige bei der Begutachtung dabei sind, um sicherzustellen, dass der Gutachter ein realistisches und umfassendes Bild von der Situation und der Hilfsbedürftigkeit des Antragstellers bekommt.

Einstufung durch die Krankenversicherung

Nach dem Besuch erstellt der MDK ein Gutachten, das aufführt, bei welchen Tätigkeiten und in welchem Umfang der Antragsteller hilfebedürftig ist. Dieses wird an die Krankenversicherung weitergeleitet. Diese nimmt daraufhin die Einstufung in eine der Pflegestufen vor und versendet einen entsprechenden Bescheid an den Antragsteller. Gegen den Bescheid der Krankenversicherung kann innerhalb eines Monats ab der Zustellung Widerspruch eingelegt werden. Hierfür genügt ein kurzes Schreiben, eine ausführliche Begründung kann nachgereicht werden.